Obésité et mortalité : des études épidémiologiques qui pèsent lourd en aout 2006

19/09/2006

Les enjeux de santé publique consécutifs à l'accroissement de l'obésité constituent un thème en pleine actualité, particulièrement à l'heure du PNNS2 (programme national nutrition et santé), à une période où la dernière enquête OBEPI montre une augmentation persistante de la prévalence chez les adultes et au moment où une nouvelle classe de molécules émerge sur le marché.
L'étude présentée par Kenneth Adams et al dans le New England Journal of Medicine [1],apporte de nouveaux éléments nuancés à propos de la mortalité consécutive à l'obésité. Cette importante étude d'observation porte sur une cohorte de 527 265 retraités américains, âgés de 50 à 71 ans, suivis au cours de ces 10 dernières années.
Ces données tout à fait cohérentes avec l'étude antérieure de Calle et al [2], montrent que l'obésité franche avec un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 constitue un puissant facteur de risque de mortalité mais qu'en revanche l'excès de risque de mortalité est beaucoup plus difficile à mettre en évidence pour les excès pondéraux correspondant à des IMC situés entre 25 et 30. La méta-analyse récente de Romero-Corral conduite chez des sujets coronariens (n=40 cohortes !) aboutit à la même conclusion à propos des sujets en surpoids: ceux ci présentent une moindre morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport aux sujets de poids normal [3]. Dans cette étude, seuls les sujets sévèrement obèses présentaient un risque relatif de complication ischémique.
Dans la cohorte du NEJM le risque relatif minimum de décès se situe pour un IMC à 25 chez les hommes comme pour les femmes. Le risque relatif de mortalité n'atteint en analyse multivariée pour la tranche des IMC comprise entre 25 et 30 que +7% (ns) chez les femmes et + 10 % (ns) chez les hommes. Les données sont similaires dans la cohorte coréenne KPCS, le risque relatif associé avec l'obésité ne s'élève franchement qu'au delà d'un IMC à 30 pour les sujets des deux sexes âgés de plus de 50 ans [4].
Dans les deux études du NEJM il semble que l'augmentation du risque de mortalité lié à l'obésité se manifeste beaucoup plus clairement chez les non fumeurs lors de la cinquantaine: le risque relatif est doublé chez les femmes seulement lorsque leur IMC atteint 34 et chez les hommes lorsque l'IMC atteint 30. Néanmoins lorsque le risque absolu est considéré, le taux de décès chez les fumeurs est trois fois plus élevé que chez les non fumeurs dans cette zone d'IMC.
Si l'on compare les risque relatifs liés à l'intensité du tabagisme dans l'étude INTERHEART [5] et ceux liés à un IMC à 30 chez un obèse non fumeur, le risque relatif de décès lié à l'obésité (RR=2) est voisin du risque relatif d'infarctus dans la population générale pour un tabagisme correspondant à 10 cigarettes quotidiennes !
L'absence de franche augmentation du risque relatif lors des excès pondéraux modérés dans cette étude du NEJM, voir sa diminution apparente lors de la méta analyse du Lancet est en contradiction flagrante avec les études montrant que les sujets ayant un syndrome métabolique ont un risque relatif de complications cardiovasculaires doublé voir triplé. En effet ces derniers, en majorité, présentent un excès pondéral. Soit les américains en surpoids ont très rarement un syndrome métabolique soit les études conduites sur des petites populations sélectionnées surestiment le risque de mortalité lors du syndrome métabolique. L'accroissement du gradient de risque chez les non fumeurs suggère que l'effet du tabac sur la diminution du poids entraîne une confusion que les épidémiologistes ne parviennent pas à prendre en compte lors des méta-analyses..
Il existe donc toujours des controverses qui perdurent sur l'intensité du risque de décès conféré par les obésités modérées. La confusion à propos du niveau de risque de mortalité lors des excès pondéraux, et les incertitudes relatives à une causalité ne seront en définitive levées que grâce aux résultats de grands essais contrôlés d'intervention portant sur l'obésité et le syndrome métabolique tels que « crescendo ». Seule l'utilisation de médicaments agissant spécifiquement sur l'obésité lors d'essais de prévention cardiovasculaire devrait permettre de disséquer l'amplitude du bénéfice à escompter selon le poids initial et de s'assurer de la causalité, en espérant que l'effet propre du rimonaban sur le sevrage du tabac et sur l'insulinorésistance ne viendra pas polluer l'interprétation des résultats !!!
Pr Philippe Moulin, Fédération d'Endocrinologie, Hôpital Cardiovasculaire Louis Pradel, Bron