175 000 à 250 000 hospitalisations par an suite à une erreur de médicament

20/05/2008

Parfois, le remède est pire que le mal et, même si l'erreur est humaine, il en est certaines qu'il faudrait absolument éviter. C'est pour cela que l’Afssaps a créé son Guichet Erreurs Médicamenteuses dont elle publie aujourd'hui les résultats dans son vocabulaire poétique habituel que nous avons légèrement simplifié.
A ce stade, il ne s'agit que d'une expérience pilote alimentée par des déclarations volontaires. Il serait peut-être utile qu'elle se généralise, car ces erreurs sont à l'origine de 175 000 à 250 000 hospitalisations par an suite à une erreur médicamenteuse, soit 3 à 5% de l’ensemble des séjours hospitaliers.

Qu'est-ce qu'une erreur de médicament ?

L'Afssaps donne la définition suivante :
«Dans le domaine de la santé, l’erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.
Commentaires: L’analyse a posteriori de l’erreur permettra de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l’étape de réalisation dans la chaine de soins. L’erreur peut trouver sa source dans une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, etc.), ou dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.).».

Des conséquences parfois graves

450 événements indésirables graves ont été déclarés, dont 40% évitables. Ils se répartissent en deux catégories: les événements à l’origine de l’hospitalisation (195) et les événements survenus durant l’hospitalisation (255).
 

 
Parmi les 352 erreurs avérées, 203 ont entraîné un effet indésirable (soit 58% des signalements) dont 166 ont été considérés comme graves (12 décès parmi lesquels 6 sont en lien direct avec l’erreur).

Trouver les causes d'erreur

Plus de la moitié des erreurs concerne des erreurs d’administration et, un grand nombre de signalements est également relatif à des erreurs en amont au niveau de la préparation du traitement.
Dans la majorité des cas, il s’agit de confusions ou de risques de confusion entre des spécialités conditionnées sous forme d’ampoules de solution injectable, mais aussi entre des comprimés. Les autres causes sont principalement des défauts d’information, des défauts de conditionnement, et des similitudes de noms commerciaux ou de dénominations communes internationales, et quelques cas de défauts de qualité.
 

 
En outre, un tiers des cas s’avère être des erreurs de pratique impliquant le professionnel de santé, dont l’essentiel correspond à des erreurs d’inattention, parfois liées à des circonstances particulières (exemple: contexte d’urgence).
Ces erreurs peuvent être une conséquence de dysfonctionnements dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient.
Enfin, chez le patient, on note également :

• des problèmes de rangement des médicaments (médicament dangereux laissé à portée des enfants...)
• l’absence de lecture de la notice (en particulier de la posologie ou du mode d’administration) et de l’étiquetage
• des erreurs de lecture ou d’interprétation des ordonnances par les patients.