Grande enquête santé : l'organisation de l'hôpital avec le rapport Larcher

22/04/2008

Vieillissement de la population, augmentation du coût unitaire des soins, déficit des budgets de l'Etat, pénurie de personnel, 35 heures, tout concourt à plonger l'hôpital dans la crise. Alors, remède de cheval ou énième régime amaigrissant, le rapport Larcher, suivant le rapport Ritter, sauvera-t-il le "malade Hôpital" ?
Les chiffres de l'hospitalisation en France
Etat dans l'Etat, ville dans la ville, le secteur hospitalier pèse lourd dans notre vie. Voici quelques chiffres qui éclairent sur son importance :
- plus de 1 000 établissements publics;
- plus de 3 000 cliniques et hôpitaux privés;
- 250 000 patients chaque jour (dont 200 000 pour le secteur public);
- 22 millions de personnes hospitalisées par an (dont 10 millions passant par les urgences);
- 20 000 interventions chirurgicales par an;
- 1 million de salariés (l'hôpital est souvent le premier employeur de la commune);
- la fonction publique hospitalière représente environ 1/3 des salariés de la fonction publique en France;
- 45 % des dépenses de santé (57 milliards d’euros en 2001).
 
La gestion du secteur hospitalier
Depuis la loi de 1991 et l'ordonnance de 1996, le secteur hospitalier est géré d'une manière plutôt dynamique et originale (assez différente du classique centralisme administratif). Les forces motrices sont probablement, d'une part les règles de fonctionnement et d'évaluation nationales, et, de l'autre, la régulation fortement régionalisée des ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation).
Ce système que l'on pourrait qualifier de "par objectifs", est supposé répondre aussi bien à des critères de qualité (de soins, comme de bonne gestion), ainsi qu'à une bonne répartition des moyens auprès des populations. Il a mis fin à la division des compétences entre l’assurance maladie pour les cliniques (CRAM) et les services de l’État pour les établissements publics (DDASS, DRASS).
La base des relations de gestion entre la tutelle et les établissements de santé repose sur la contractualisation.
Chaque établissement, public ou privé, doit signer un contrat d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARH. Celui-ci fixe des objectifs de qualité, de sécurité, ainsi que les priorités régionales en matière de santé publique.
Chaque année, la loi de finances de la sécurité sociale fixe les enveloppes attribuées au secteur public et au secteur privé. Chaque région bénéficie alors d'un budget spécifique.
 
Toujours plus de régionalisation : le rapport Ritter et les ARS
Le cloisonnement des autorités compétentes, nuit à la cohérence des politiques. Au niveau régional en particulier, ce cloisonnement, entre la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médicosocial, la santé publique et les soins, est problématique.
Le rapport Ritter traduit la volonté du gouvernement de créer les ARS (Agence Régionales de Santé).
Les ARS vont se substituer aux ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), aux URCAM (Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie), aux MRS (Mission Régionale de Santé), aux GRSP (Groupement Régional de Santé Publique d'Ile-de-France) et elles vont conduire à une profonde reconfiguration des DDASS (Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales) et DRASS (Direction Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales) ...et du niveau régional des trois régimes.
Si vous ne suivez plus, regardez le tableau ci-dessous...
 

 
Pour télécharger le Rapport Ritter sur les ARS.
 
Rapport Larcher : l'hôpital au centre du dispositif de soin
En déplacement le 17 avril à Neufchâteau, Nicolas Sarkozy a présenté la réforme de l’hôpital. Elle se fonde sur les préconisations du rapport de la commission Larcher remis le 10 avril.
Voici les mesures principales qui sont envisagées :

• création, sur la base du volontariat, de communautés hospitalières de territoires regroupant les compétences de plusieurs hôpitaux sous la houlette d’un hôpital référent. Cette mise en réseau bénéficiera prioritairement des aides de l’Etat. Les directeurs d’établissement auront un pouvoir renforcé. Ils présideront un directoire resserré et auront plus de latitude pour recruter les médecins, qui se verront proposer un cadre statutaire aménagé, rémunéré en fonction de l’activité. Les agences régionales de santé définiront les structures et coordonneront l’offre de soins;
• un centre d’appel unique, le 15;
• une maison de santé et un hôpital local à la disposition des professionnels de santé libéraux dans certaines zones rurales ou périurbaines.
• la prise en charge des personnes âgées et des handicapés est à la charge partagée du président du conseil général et du directeur de l’agence régionale de santé.
• le directeur de l’hôpital devient un vrai chef d'entreprise responsable.
  Un seul responsable à l’hôpital : le directeur de l’établissement, président du directoire, assisté d’un vice-président du directoire, président de la CME, sous le contrôle d’un conseil de surveillance.
  Le Conseil de surveillance fixe des orientations stratégiques et veille aux équilibres financiers à partir de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses arrêté par le directoire.
• des règles de gestion assouplies pour les hôpitaux publics favorisant une émulation équilibrée avec les établissements privés.
• l’enseignement et la recherche médicale, s’appuient au sein des CHU sur des équipes professionnelles évaluées et labellisées.
  

Pour télécharger le Rapport Larcher sur les missions de l'hôpital